O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu as investigações sobre a queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP), e divulgou os resultados nesta quinta-feira (23). Segundo o órgão, falhas no sistema, alertas ignorados e uma cultura organizacional de não reportar problemas em voos anteriores estão entre as causas do acidente que vitimou 62 pessoas.
Fragilidades na manutenção e cultura de desvio
A investigação apontou “várias fragilidades nas atividades de manutenção” da empresa. Mecânicos entrevistados relataram a troca de componentes com defeito entre aeronaves, que eram instalados em outras e liberadas para voo.
O Cenipa analisou voos anteriores da mesma aeronave e detectou que, em todos eles, houve falha no sistema de degelo e acúmulo de gelo. No entanto, essas falhas não foram registradas no livro de bordo.
Normalização de desvios
O Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes, destacou a existência de uma “cultura organizacional” em que tripulações “normalizavam o desvio de procedimento”. Pilotos recebiam alertas e os desligavam, mesmo percebendo falhas nos sistemas de correção, sem reportá-las.
“O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”, afirmou o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.
Alerta de gelo e falha no sistema de degelo
Durante o voo que culminou no acidente, o sistema da aeronave alertou diversas vezes sobre acúmulo de gelo e queda na velocidade. O sistema de degelo apresentou falha e foi desligado pelos pilotos, que não alteraram o plano de voo.
O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema e, em caso de nova falha, desligá-lo e voar em níveis mais baixos. Essa conduta não foi adotada.
Problemas adicionais e análise de voos
A aeronave também possuía uma pane nos limpadores de para-brisa, que restringia o voo a condições de tempo seco. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass, identificando 1.674 com alertas de degradação de performance e um voo com perda de controle não reportado.
Componente humano e fatores contribuintes
Conversas entre piloto e copiloto revelaram que o sistema de degelo não havia sido ligado, mesmo após alertas. Minutos antes da queda, o copiloto mencionou “bastante gelo” na aeronave.
O excesso de alertas e a demora na obtenção de liberação para pouso, somados às falhas no sistema e à reação tardia dos pilotos, contribuíram para a perda de controle e a colisão com o solo.
Acesse aqui o relatório completo do Cenipa.
Com informações da Agência Brasil
